Áreas de atuação
Autorização de tratamentos negados
Negativas de Cobertura e Tratamentos Médicos
A negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente pode ser questionada judicialmente, inclusive quando a operadora alega ausência no rol da ANS. Atuamos com medidas judiciais estratégicas para buscar a autorização de cirurgias, medicamentos, exames, materiais e procedimentos indicados conforme o relatório médico.
Nossa atuação
Situações que atendemos nesta área
- Órteses, próteses e materiais especiais (OPME)
- Tratamento bucomaxilofacial (ortognática; DTM; próteses customizadas)
- Tratamento ortopédico
- Tratamento oncológico
- Internação psiquiátrica
- Cirurgia robótica
- Reembolso de despesas hospitalares
- Reembolso de honorários médicos
- Carência em urgência e emergência
- Home care (internação domiciliar)
- Medicamentos sem previsão no Rol da ANS
- Medicamentos de alto custo
- Medicamentos off label
- Internação hospitalar
- Exames e consultas
- Doenças raras
- Transtorno do Espectro Autista (TEA)
- Transtornos do neurodesenvolvimento
- Cirurgia reparadora
- Redução ou explante mamário
- Negativa por lesão ou doença pré-existente
Perguntas frequentes
Dúvidas sobre Negativas de Cobertura e Tratamentos Médicos?
O plano pode negar internação alegando falta de leito credenciado?
Não. Quando não há leito na rede credenciada, o plano é obrigado a custear a internação em hospital particular, mesmo fora da rede. A indisponibilidade de rede não é excludente de cobertura.
O plano pode negar alegando que o procedimento é experimental?
Somente se houver vedação expressa pela CONITEC e ausência no rol da ANS. Procedimentos com respaldo científico e indicação médica fundamentada raramente são considerados experimentais pelo Judiciário.
O plano pode negar medicamento alegando que é 'domiciliar'?
Não, quando o medicamento é parte do tratamento coberto pelo plano. A distinção domiciliar/hospitalar não pode ser usada para excluir medicamentos essenciais ao tratamento.
O plano pode limitar o número de sessões de ABA por mês?
Não para pacientes com TEA. A Lei 12.764/2012 garante cobertura ilimitada de sessões quando prescritas pela equipe terapêutica. Limites como '24 sessões/ano' são ilegais para autistas.
Qual o prazo máximo para agendamento de exame pelo plano?
A ANS define prazos máximos: exames complementares em até 3 dias úteis, exames de imagem em até 10 dias. O descumprimento autoriza realização fora da rede com reembolso.
Precisa de ajuda com Negativas de Cobertura e Tratamentos Médicos?
Análise técnica do seu caso em até 24 horas. Atendimento humano, sem juridiquês.
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