Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou o Tema Repetitivo 1.082 e fixou a tese de que o Rol da ANS é taxativo — ou seja, as operadoras só seriam obrigadas a cobrir os procedimentos expressamente listados. A decisão gerou reação imediata do Congresso e, em seguida, foi modulada pela própria lei. Entenda o que ficou dessa decisão e como ela afeta você hoje.
O que é o Rol da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista atualizada periodicamente pela Agência que define os procedimentos mínimos que todos os planos de saúde devem cobrir. Ele é divulgado por meio de Resoluções Normativas e abrange consultas, exames, cirurgias, internações e tratamentos.
A discussão histórica era sobre se essa lista era taxativa (apenas o que está na lista é obrigatório) ou exemplificativa (a lista é um mínimo, e outros procedimentos com indicação médica também precisam ser cobertos).
O que o STJ decidiu em 2022?
A Segunda Seção do STJ, por maioria, decidiu que o Rol da ANS é taxativo. Isso significaria que as operadoras poderiam recusar procedimentos não listados, mesmo com prescrição médica.
Porém, a mesma decisão estabeleceu exceções fundamentais: mesmo procedimentos fora do Rol devem ser cobertos quando (1) há recomendação de órgão técnico de reconhecido saber científico, (2) há previsão em diretrizes de associações médicas brasileiras ou internacionais, e (3) não há substituto terapêutico no Rol.
A resposta do Congresso — Lei 14.454/2022
Menos de três meses após a decisão do STJ, o Congresso Nacional aprovou a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98. A nova lei estabelece que, quando o médico prescrever procedimento fora do Rol, a operadora deve cobrir se houver 'recomendação de órgão técnico de reconhecido saber científico no País ou no exterior' ou 'previsão de protocolo clínico' de entidade médica reconhecida.
Na prática, essa lei reforçou e ampliou as exceções fixadas pelo STJ. A decisão do Congresso foi clara: o acesso a tratamentos médicos necessários não pode ser limitado por uma lista administrativa.
O que mudou na prática para os beneficiários?
Na prática, para a maioria dos casos de negativa, a situação não mudou tanto quanto as operadoras esperavam. Os tribunais continuam determinando a cobertura de procedimentos fora do Rol quando há indicação médica fundamentada e respaldo científico.
O que mudou é a linguagem jurídica da ação: em vez de alegar apenas que o plano tem obrigação genérica de cobrir, o advogado precisa demonstrar o respaldo científico do tratamento indicado — o que, em quase todos os casos relevantes, existe.
- Tratamentos com protocolo de sociedades médicas reconhecidas continuam cobertos
- Medicamentos aprovados pela ANVISA com indicação clínica continuam obrigatórios
- Oncologia, TEA, saúde mental: ampla jurisprudência protege essas áreas
- A necessidade comprovada pelo médico assistente ainda é o principal argumento
Quando o plano ainda pode recusar cobertura?
As operadoras têm fundamento legal para recusar tratamentos verdadeiramente experimentais — aqueles sem qualquer respaldo científico consolidado, sem aprovação da ANVISA ou sem protocolo de nenhuma entidade médica reconhecida. Esse universo é muito mais restrito do que as operadoras gostariam que fosse.
Mesmo nesses casos, a recusa precisa ser fundamentada tecnicamente. Uma recusa baseada apenas em 'ausência no Rol' sem análise clínica do caso é potencialmente ilegal.
O Rol da ANS como barreira absoluta é, na prática, uma ficção jurídica. A combinação da Lei 14.454/2022 com a jurisprudência consolidada dos tribunais garante que tratamentos com respaldo médico e científico continuam sendo exigíveis dos planos de saúde. Se o seu plano negou um procedimento alegando que 'não está no Rol', consulte um advogado especializado.