Famílias de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA) enfrentam diariamente dois desafios simultâneos: cuidar do desenvolvimento do filho e lutar contra as negativas do plano de saúde. A boa notícia é que a lei e a jurisprudência evoluíram significativamente nos últimos anos — e hoje é possível exigir judicialmente a maioria dos tratamentos.
Quais terapias o plano é obrigado a cobrir?
A RN ANS 539/2022 incluiu expressamente a Análise do Comportamento Aplicada (ABA) no Rol de Procedimentos como tratamento obrigatório para TEA. O método Denver de intervenção precoce e a terapia de integração sensorial também têm amparo jurisprudencial crescente.
Além das terapias comportamentais, o plano deve cobrir: consultas com psiquiatra e neuropediatra, avaliação neuropsicológica e psicopedagógica, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia — todos os serviços incluídos no protocolo terapêutico prescrito pelo médico.
- ABA (Análise do Comportamento Aplicada) — expressamente no Rol ANS
- Fonoaudiologia e terapia da linguagem
- Terapia ocupacional, incluindo integração sensorial
- Psicoterapia para a criança e orientação para a família
- Consultas com neurologista, psiquiatra e neuropediatra
- Avaliação neuropsicológica e psicopedagógica
O plano pode limitar o número de sessões?
Essa é uma das principais estratégias das operadoras: autorizar as terapias, mas impor um limite de sessões — 2 por semana de fonoaudiologia, por exemplo, quando o médico prescreveu 5. O STJ é claro: o plano não pode substituir a decisão clínica do médico assistente por critérios puramente econômicos.
Se o seu plano autoriza menos sessões do que o médico prescreveu, isso configura cobertura insuficiente — e é possível exigir judicialmente o número integral prescrito.
O que aconteceu com o acompanhante terapêutico (AT) escolar?
O acompanhante terapêutico no ambiente escolar é um dos serviços mais negados pelas operadoras. O argumento delas é que se trata de 'serviço educacional, não de saúde'. Os tribunais têm rejeitado esse argumento quando o AT é prescrito por médico como parte do tratamento terapêutico.
Em Salvador, já obtivemos decisão inédita reconhecendo a cobertura obrigatória do AT escolar para criança com TEA. Essa jurisprudência tem se expandido para outros estados.
Como agir quando o plano nega?
O protocolo é similar ao de qualquer negativa: documente a recusa, reúna os documentos médicos e busque orientação jurídica. Em casos de TEA, é especialmente importante o relatório de avaliação multidisciplinar — um documento elaborado pela equipe terapêutica que descreve as necessidades da criança e justifica cada intervenção prescrita.
O Judiciário tem se mostrado especialmente sensível a casos de crianças com TEA. Liminares são concedidas com frequência, especialmente quando o tratamento está em andamento e a interrupção representaria retrocesso no desenvolvimento.
- Registre a negativa por escrito com protocolo
- Peça relatório multidisciplinar à equipe terapêutica
- Obtenha laudo médico do neuropediatra ou psiquiatra com indicação clara
- Consulte um advogado especializado em TEA e planos de saúde
- Em casos urgentes, a liminar pode ser obtida em poucos dias
O direito das crianças com TEA ao tratamento integral está consolidado na legislação e na jurisprudência brasileiras. As operadoras que negam ou limitam esse tratamento atuam na ilegalidade — e podem ser obrigadas a cobrir retroativamente o período em que a cobertura foi negada, com indenização por danos morais.